AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA DE MENOR DO TERRITÓRIO NACIONAL
Nós, nome de quem autoriza, mãe, titular do documento de identificação, residente em morada de quem autoriza, e nome do outro progenitor, pai, titular do documento do outro progenitor, residente em morada do outro progenitor, no exercício das responsabilidades parentais relativas ao menor abaixo identificado, autorizamos, nos termos do n.º 4 do artigo 31.º da Lei n.º 23/2007, de 4 de julho, e do artigo 23.º do Decreto-Lei n.º 83/2000, de 11 de maio, a saída do território nacional de:
| Nome | nome do menor |
| Data de nascimento | data de nascimento |
| Nacionalidade | portuguesa |
| Documento de viagem | documento do menor |
O menor viaja acompanhado por nome do acompanhante, titular do documento do acompanhante, a quem conferimos poderes para o acompanhar durante a viagem e a estada e para o representar perante as autoridades de fronteira, as companhias de transporte e os serviços no país de destino.
A presente autorização é válida para a viagem com destino a destino, com partida em data de partida e regresso em data de regresso, abrangendo a saída e o regresso a território nacional nesse período.
local, data
A Mãenome de quem autoriza
O Painome do outro progenitor
Reconhecimento das assinaturas: